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ACMPR

Regroupement consultants ACMPR du Québec

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Numéro mcr si applicable

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Certaines rencontres avec les professionnels de la santé sont fait en télémédecine au moyens de SKYPE ou de FaceTime-(IPHONE). Si votre consultants spécifie une rencontre par vidéo veuillez nous fournir les informations. Si vous avez un appareille de type Iphone veuillez inscrire votre numéro de téléphone ou dans le cas contraire votre courriel ou pseudo skype.

Adresse

Adresse complète

Numéro appartement/suite/unité

Province

Ville

Code Postal

Informations médicaux

Quel est votre condition médical principal, raison pour la quelle vous souhaitez utiliser le cannabis à des fins médical.

Numéro assurance maladie

Date de naissance

Age

Taille

Poids

Chirurgie antérieur

Allergie aux médicaments

Avez-vous des médicament prescrit ? si oui spécifier la liste de vos médicaments * vous devrez aussi nous envoyer une photo de ce document.

Fumer vous la cigarette ou le vapotage
ouinon

Buvez-vous de l'alcool régulièrement
ouinon

Utilisez-vous des drogues illicites
ouinon

Autres symptômes médicaux

Douleurs	ouinon
Anxiété	ouinon
Dépression	ouinon
Perte d'appétit	ouinon
Insomnie	ouinon
Spasmes musculaires	ouinon
Nausée/Vomissement	ouinon
Maux de tête/Migraine	ouinon
Perte de poids	ouinon
Perte de concentration	ouinon
Schizophrénie	ouinon
Bipolarité	ouinon
Trouble déficit attention TDA	ouinon
Trouble obsessionnel compulsif TOC	ouinon

Vous-avez spécifié douleurs, veuillez nous décrire ou sont localisé vos douleurs

Utilisation du cannabis

Méthode d'utilisation du cannabis

Inhalation/Fumer :ouinon Ingestion/Manger : ouinon Crème/Topique : ouinonSelon-vous le cannabis est t'il le mieux adapté à vos besoin

ouinon

Depuis combien d'année utilisez-vous le cannabis

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Je confirme que les informations inscrites sont vrais.

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Je comprend que ma rencontre sera fait en télémédecine.Je comprend que pour ma demande je devrai fournir une photo de ma carte assurance maladie et tout autres documents pertinent pour ma demande de consultation tel que liste de médicament, diagnostic médicale, certificat et numéro d'inscription MCR, il est aussi possible qu'on me téléphone pour avoir des précision sur mon état de santé.

Veuillez nous faire parvenir votre carte maladie et autres documents pertinent à info@acmpr.quebecJe comprend que ma demande est pour rencontrer un spécialiste pour obtenir un document sur le cannabis médical et que cette rencontre n'est pas pour remplacer mon médecin de famille ou médecin traitant.Je comprend que le rôle de mon accompagnateur acmpr n'est pas de me fournir des traitements médicaux, ni de remplacer mon médecin traitant, ni de me conseiller sur ma quantité d'utilisation. Le rôle de mon accompagnateur est de me diriger pour que je puisse rencontrer un professionnel de la santé en consultation privé.Je comprend que la présente demande de service est pour rencontrer un professionnel de la santé et que une fois cette rencontre terminé mon accompagnateur ACMPR n'est pas responsable de l'acceptation de ma demande par le médecin et ou des délais de santé canada suite à une demande de production personnelle.Je comprend que des frais seront exigé pour ma demande de service et de consultation.

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